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性別 （該当する方へチェックを入れて下さい） 男性 女性
性別 （該当する方へチェックを入れて下さい）
年齢 （該当する年齢層へチェックを入れて下さい） ２０〜２９才 ３０〜３９才 ４０〜４９才 ５０〜５９才 ６０才以上
年齢 （該当する年齢層へチェックを入れて下さい）
満足度 （該当する感想・なければ一番近い感想へチェックを入れて下さい） 大満足したのでこれからも来店する おおよそ満足なのでこれからも来店する まあまあで気が向いたら来店する 少し不満な点があるのでもう来店しないかもしれない 大変不満なのでもう来店することはない
満足度 （該当する感想・なければ一番近い感想へチェックを入れて下さい）
不満に思ったことは （料金・サービス・雰囲気等自由にご記入下さい）
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